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编者按
下肢动脉硬化性疾病（LEAD）是全身血管动脉粥样硬化的常见线路，在东说念主口老龄化加剧，糖尿病、代谢详细征和抽烟流行率飞腾的情况下，其患病率和干系的天下卫生用度齐在遏抑加多，抗血栓休养是LEAD患者防范缺血性心血管和下肢不良事件及物化的休养基石。欧洲血管外科学会(ESVS)2023版《血管疾病抗血栓休养临床实践指南》是第一个挑升查验抗血栓休养的指南，该指南的想法是匡助临床大夫和患者选拔最好的抗血栓酿成计策。指南对LEAD的抗血栓休养计策进行了详备的先容和更新，并按照欧洲腹黑病协会把柄分级系统给出了21条具体的建议。本文根据指南中的循证医学把柄，勾通我国临床试验，对指南给出的推选见地进行解读，但愿卤莽匡助医务责任者更好地长入和遵从指南。
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doi: 10.7659/j.issn.1005-6947.2023.06.002
欧洲血管外科学会2023版《血管疾病抗血栓休养临床实践指南》解读—下肢动脉硬化性疾病
杨璞1,2，盛昌1,2，王伟1,2，黄建华1，2
（中南大学湘雅病院 1.血管外科 2.国度老年疾病临床医学盘问中心，湖南 长沙 410008）
摘 要 欧洲血管外科学会（ESVS）初次发布了2023版《血管疾病抗血栓休养临床实践指南》，对下肢动脉硬化性疾病（LEAD）的抗血栓计策进行了详备的先容和更新，并给出了21条具体的推选。LEAD患病率和干系的天下卫生用度齐在遏抑加多，抗血栓休养是LEAD患者的休养基石。因此，笔者根据指南的循证医学把柄，勾通临床试验，重点对LEAD的抗血栓计策进行解读，但愿卤莽匡助医务责任者更好地长入和遵从指南。要津词 紧闭性动脉硬化；下肢；诊疗指南中图分类号：R654.3
Interpretation of the European Society for Vascular Surgery （ESVS） 2023 Clinical Practice Guidelines for Antithrombotic Therapy in Vascular Diseases — atherosclerotic lower extremity arterial disease
YANG Pu1,2, SHENG Chang1,2, WANG Wei1,2, HUANG Jianhua1,2
(1.Department of Vascular Surgery 2.National Clinical Research Center for Geriatric Disorders, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China)
Abstract The European Society for Vascular Surgery (ESVS) has released the 2023 edition of the 'Clinical Practice Guidelines on Antithrombotic Therapy for Vascular Diseases' for the first time. The guidelines provide a detailed introduction and updates on the antithrombotic strategies for atherosclerotic lower extremity arterial disease (LEAD), along with 21 specific recommendations. The prevalence of LEAD and its associated public health costs continue to rise, making antithrombotic therapy a cornerstone in treating LEAD patients. Therefore, the authors interpret the antithrombotic strategies for LEAD, focusing on evidence-based medicine from the guidelines and considering clinical practice, hoping to assist healthcare professionals in better understanding and adhering to the guidelines.Key words Arteriosclerosis Obliterans; Lower Extremity; Diagnostic and treatment guidelineCLC number: R654.3
2023年3月，欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）初次发布了2023版《血管疾病抗血栓休养临床实践指南》[1]（以下简称指南），比年来，动脉疾病的抗血栓休养盘问较多，已有盘问[2-6]转头并提供休养阶梯图以优化动脉疾病患者的抗血栓处治。在多学科大众的参与下，该指南对下肢动脉硬化性疾病（atherosclerotic lower extremity arterial disease，LEAD）的抗血栓休养计策进行了详备的先容和更新，并按照欧洲腹黑病协会把柄分级系统（European Society of Cardiology evidence grading system）（表1）给出了21条具体的建议。LEAD是全身血管动脉粥样硬化的常见线路，在东说念主口老龄化加剧，糖尿病、代谢详细征和抽烟流行率飞腾的情况下，其患病率和干系的天下卫生用度齐在遏抑加多[7-8]。抗血栓休养是LEAD患者防范缺血性心血管和下肢不良事件及物化的休养基石[9]，本文根据指南中的循证医学把柄，勾通我国临床试验，对指南给出的推选见地进行解读，但愿卤莽匡助医务责任者更好地长入和遵从指南。
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1 无症状的LEAD
指南对无症状LEAD患者不建议服用阿司匹林来进行疾病防范（Ⅲ A）。几项立时对照教养（randomized controlled trial，RCT）盘问无症状下肢动脉疾病（其中包括遍及无症状LEAD患者）的抗血小板休养，齐莫得夸耀出单药抗血小板休养（single antiplatelet therapy，SAPT）阿司匹林较安危剂有更好的遵循[10-11]。双重抗血小板休养（dual antiplatelet therapy，DAPT）也莫得更好的遵循，天然出血风险莫得显贵加多[12]。
2 慢性症状性LEAD
比较于无症状的慢性LEAD患者，有症状的更可能发生缺血事件[12]，在大型RCT和Meta分析中也曾明晰地评释与安危剂或空缺组比较，慢性症状性LEAD行抗血栓休养有显著的益处[13-14]。抗血栓休养有两个主要想法：⑴ 裁汰严重点血工作件（如心肌梗死、卒中等）的风险[15]。⑵ 裁汰急性下肢缺血（acute limb ischemia，ALI）、慢性严重下肢缺血（chronic limb threatening ischemia，CLTI）、非预期血运重建的风险[16-17]。 指南建议慢性症状性LEAD患者进行SAPT，以进行二级心血管防范（Ⅰ A），况且将氯吡格雷（75 mg）当作首选药物（Ⅱa B）。与以往建议[18]不同的是，氯吡格雷当作首选药物的推选品级从Ⅱb飞腾为Ⅱa。低剂量阿司匹林或氯吡格雷单药休养是慢性症状性LEAD患者中最常用的抗血小板药物，它们可将心血管不良事件的相对风险裁汰20%以上[12-13, 19]。使用75 mg氯吡格雷比325 mg阿司匹林在减少主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）方面具有显贵的优胜性，况且氯吡格雷与阿司匹林的安全性情外[20]。此外，氯吡格雷或替格瑞洛用于休养慢性LEAD患者，两者的安全性情外，但氯吡格雷在裁汰MACE上优于替格瑞洛[21]，不外这项盘问排斥了氯吡格雷代谢不良的患者，因此这个论断可能不适用于未经过药物测试的东说念主群。 西洛他唑不错升迁间歇性跛行患者的走路距离[22]，关联词莫得高质地把柄标明其不错减少不合乎进行血运重建的慢性LEAD患者的MACE和主要肢体不良事件（major adverse limb events，MALE），指南莫得对其提供明确的使用建议。沃拉帕沙也当作抗血小板药物在LEAD患者中使用，然则使用后易引起出血事件[23]。 指南不建议慢性症状性LEAD的患者使用DAPT进行二级心血管防范（Ⅲ B）。氯吡格雷+阿司匹林与单独使用阿司匹林在裁汰MACE方面莫得显著互异，但DAPT组的轻度出血发生率加多[12, 24-26]。最近的一项系统综述[27]也夸耀，DAPT莫得减少LEAD组的复合至极事件（全因物化率、心肌梗死和中风）。双嘧达莫也当作抗血小板药物使用，不外莫得弥漫的数据不错针对LEAD患者得出一些明确论断[28]。三重抗血小板休养已被盘问用于急性冠状动脉详细征的早期处治，然则现在未找到比较三重抗血小板休养和DAPT休养LEAD患者的教养。对于莫得其他抗凝指征的慢性LEAD患者，指南不建议使用足剂量抗凝休养以进行二级心血管防范（Ⅲ A）。足量抗凝用于慢性LEAD患者，莫得显著的益处，况且易导致大出血[29-30]。阿司匹林+利伐沙班搭伙休养卤莽灵验裁汰MACE，但显贵加多出血风险[31-32]。 现在缺少阿司匹林+利伐沙班与氯吡格雷比较的RCT盘问，然则有网状Meta分析[33]夸耀，在慢性LEAD患者中使用阿司匹林+利伐沙班与氯吡格雷比较在主要复合至极上莫得上风。在这样的情况下，指南以为在慢性症状性LEAD患者中使用氯吡格雷或阿司匹林+利伐沙班，齐是二级心血管防范的合理选拔。 根据COMPASS[34]和VOYAGER[35]圭臬，慢性症状性LEAD出血风险不高（表2），缺血风险较高的患者，应试虑服用阿司匹林（75~100 mg，1次/d）+利伐沙班（2.5 mg，2次/d），以裁汰MACE和MALE的风险（Ⅱa B）。在高风险东说念主群中，即使出血并发症发生可能加多[36-37]，加强抗血栓休养强度仍具有所有这个词益处（图1）。
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指南建议慢性LEAD发生ALI患者立即静脉打针平凡肝素（unfractionated heparin，UFH）或低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）（Ⅰ C），对急诊行血运重建手术的ALI患者立即静脉打针UFH，以裁汰血栓进展的风险（Ⅰ C）。VOYAGER盘问[37]的中位随访期间为28个月，564例LEAD患者中就有373例阐述了ALI。天然在这类东说念主群中缺少抗血栓计策强横的平直把柄，但当LEAD患者发生ALI时，MACE和MALE的风险至极高[34-35]，如故要积极地进行抗血栓休养。在休养初期以休养剂量静脉打针UFH或LMWH，是任何原因引起的ALI启动处治的要紧构成部分。用量不错长短体质地依赖性（如，静脉打针5 000 IU UFH，继以保管剂量1 000~2 000 IU/h）或根据体质地野心休养剂量。LMWH不错是1次/d（如，依诺肝素1.5 mg/kg）或2次/d（如，依诺肝素1.0 mg/kg）。后续如进行血运重建手术及干系休养，需要肃穆这些患者具有较高的缺血风险（表3）。
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3 LEAD围手术期的抗血栓休养
3.1 术中 指南建议收受腔内休养的患者单次静脉或动脉内打针UFH（50~100 IU/kg）或LMWH（0.5 mg/kg）（Ⅰ B），收受开摈弃术的患者单次静脉或动脉内打针UFH（50~100 IU/kg），以裁汰围手术期急性肢体事件的风险（Ⅱa C）。收受腔内或开摈弃术的患者术中监测活化部分凝血活酶期间（activated partial thromboplastin time，APTT）、活化部分凝血酶原期间率或活化凝血期间以率领追加剂量或拮抗UFH（Ⅱb C）。 使用LMWH（依诺肝素）较UFH作陪更少的栓塞事件，然则所盘问的样本量很小[39]。肝素在LEAD患者的腔内或开摈弃术中遍及使用，然则缺少高质地把柄，现在也莫得可靠的把柄复旧监测术中凝血想法以率领肝素使用这种作念法。指南编写委员会（Guideline Writing Committee，GWC）就术中凝血功能监测杀青共鸣（Ⅱb），以为这是一种常见的、但不是基于神圣把柄的本领。 此外，收受腔内休养的患者可洽商使用比伐卢定（0.75 mg/kg）当作肝素的替代品，以裁汰围手术期急性肢体事件的风险（Ⅱb B）。在详细几个大型RCT的Meta分析[40]中，比伐卢定比较于平凡肝素可减少行经皮冠状动脉介启航点术患者的手术出血量。比伐卢定比较于UFH可减少周围血管腔内再介入的术后物化（OR=0.58，95% CI=0.40~0.86），MACE（OR=0.65，95% CI=0.51~0.83），术后心肌梗死（OR=0.73，95% CI=0.55~0.98）以及严重（OR=0.59，95% CI=0.39~0.91）和幽微血管并发症（OR=0.58，95% CI=0.40~0.84）[41]，不外该Meta分析详细的是质地较低的数据。3.2 腔内休养术后抗血栓休养 收受腔内休养且出血风险不高的LEAD患者不错洽商收受短期（最短1个月，最长6个月）DAPT（阿司匹林75 mg+氯吡格雷75 mg），以裁汰MACE和MALE的风险（Ⅱb C）。与收受经皮冠状动脉介入休养的患者比较，外周血管腔内休养后抗血栓计策的盘问很少且异质性较大。在一项系统综述[42]中，发现鄙人肢血运重建术后收受克洛匹多+阿司匹林与仅收受阿司匹林休养比较，患者的截肢率裁汰（HR=0.68，95% CI=0.46~0.99）。关联词，这个终局是基于CHARISMA[24, 26]、CASPAR[43]和MIRROR盘问[44]得出的，CHARISM和CASPAR盘问包含了行旁路手术的患者，而挑升盘问腔内休养的是MIRROR盘问。MIRROR盘问[44]仅招募了80例患者，样本量不及以及一些其他的原因导致其把柄质地太低。现在也还莫得挑升盘问腔内血运重建术后永久使用DAPT（超越6个月）疗效的RCT。跟着经皮冠状动脉介入休养遍及把柄的蚁集，推选在外周血管腔内休养后使用DAPT亦然合理的。不外由于缺少针对LEAD患者的安全性和疗效数据，其使用应受到一定摈弃，患者在收受一段期间的DAPT后，应被视为慢性症状性LEAD，并按照前述的建议进行处理。图2夸耀了LEAD患者腔内休养术后的抗血栓计策。
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收受血管腔内休养且出血风险不高的LEAD患者应试虑服用阿司匹林（75~100 mg，1次/d）+利伐沙班（2.5 mg，2次/d）以裁汰MACE和MALE的风险（Ⅱa B），况且如若因为非凡原因在阿司匹林（75~100 mg，1次/d）+利伐沙班（2.5 mg，2次/d）的基础上添加氯吡格雷（75 mg），不建议添加超越30 d，因为出血风险可能超越获益（Ⅲ C）。在VOYAGER盘问[37]中，66%的患者收受腔内手术，发现使用阿司匹林（100 mg，1次/d）+利伐沙班（2.5 mg，2次/d）搭伙休养与单用阿司匹林比较，在随访期间（中位随访期为28个月）改善了主要详细疗效终局。阿司匹林+低剂量利伐沙班也不错裁汰再次手术干扰的可能[45]。氯吡格雷并不影响阿司匹林+利伐沙班较单用阿司匹林对于主要复合至极的灵验性，但当其使用超越30 d时，它会加多大出血风险[46]。另外要提到的是，一项袖珍多中心双盲RCT[47]比较了腔内术后阿司匹林+依度沙班与阿司匹林+氯吡格雷的遵循，6个月后再忐忑和再紧闭发生率以及两组的大出血发生率互异无统计学艳羡。基于我国东说念主口的一项前瞻性部队盘问[48]比较了腔内术后多种抗血小板有筹办的疗效，发现利伐沙班+西洛他唑可灵验裁汰截肢率，然则把柄强度较低。3.3 旁路手术后抗血栓休养 图3夸耀了LEAD患者下肢旁路术后的抗血栓计策。一项Cochrane综述[49]盘问股-腘或股-足踝旁路移植术后抗血小板休养的遵循，终局夸耀使用阿司匹林或阿司匹林+二嘧达莫与安危剂或无休养比较，12个月的流畅率有显著益处（OR=0.42，95% CI=0.22~0.83）。不外，病例数目较少可能使得反作用莫得夸耀出来，还需要进行大样本高质地的RCT来评估旁路手术后抗血小板药物的疗效[49]。当851例收受小腿以下旁路移植术的患者被立期间拨到氯吡格雷+阿司匹林或安危剂+阿司匹林组，总体东说念主群中未发现两组的主要灵验复合至极互异有统计学艳羡[43]。
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腹股沟下自体静脉旁路手术休养LEAD且出血风险不高的患者不错洽商使用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）以改善移植物流畅性（Ⅱb A），况且患者的海外圭臬化比值（international normalised ratio，INR）应为2.0~3.0，标的值为2.5（Ⅱa C）。对于收受腹股沟下旁路移植术（使用东说念主工血管）的LEAD患者，不错洽商SAPT以改善移植物流畅性（Ⅱb B）。在BOA盘问[50]中，2 690例收受腹股沟下旁路手术的患者立期间拨到口服VKA（INR 3.0~4.5）或80 mg阿司匹林组，主要结局事件由非致命性心肌梗死、非致命性缺血性卒中、要害截肢和心血管导致物化构成。发现口服VKA成心于移植物流畅性（静脉移植物：HR=0.69，95% CI=0.54~0.88），然则经过平均21个月的随访后，在使用东说念主造移植物的患者中，阿司匹林的移植物流畅性终局更好（HR=1.26，95% CI=1.03~1.55）。BOA盘问[50]中VKA休养的标的INR竖立较高（3.0~4.5），而收受VKA休养的患者唯有约50%的期间处于此休养界限内。尽管如斯，出血风险仍然很高，VKA组的要紧出血发生率是阿司匹林组的两倍。在BOA盘问[50]进一步的亚组分析中，也发现主要出血事件（n=101）与要害缺血性并发症有零丁干系性，进一步强调了这种不良事件危害。GWC以为INR界限不应指定为这样高，因此建议将水平设定为2.0~3.0，并以2.5为标的。华法林（INR 1.4~2.8）+325 mg阿司匹林与单独使用阿司匹林比较时，前者作陪的患者举座病死率更高，并有更多的出血事件，但在收受6 mm东说念主造移植物休养的亚组中，移植物流畅率更高[51]。因此，永久使用华法林+阿司匹林可能只适用于特定情况。在341例收受股-腘旁路手术的患者中比较华法林（INR 2.0~2.5）+75 mg氯吡格雷与DAPT（100 mg阿司匹林+75 mg氯吡格雷），主要盘问至极为移植物流畅和无严重周围动脉缺血[52]。发现DAPT在加多移植物流畅性和减少严重缺血上莫得华法林+氯吡格雷的遵循好，然则华法林+氯吡格雷组的轻度出血发生率更高。 指南建议收受腹股沟以下动脉内膜切除术、使用自体静脉或东说念主工血管进行旁路手术休养LEAD，出血风险不高的患者应该洽商使用阿司匹林（75~100 mg，1次/d）搭伙利伐沙班（2.5 mg，2次/d），以裁汰MACE和MALE的风险（Ⅱa B）。如若因为非凡原因在阿司匹林（75~100 mg，3次/d）+利伐沙班（2.5 mg，2次/d）的基础上添加氯吡格雷（75 mg），用于使用自体静脉或东说念主工血管进行腹股沟下旁路手术休养LEAD的患者（无进取血风险），不建议添加超越30 d，因为出血风险可能超越获益（ⅢC）。出血高危的LAED患者使用自体静脉或东说念主工血管行腹股沟下旁路手术的可洽商收受SAPT，以改善移植物流畅性（Ⅱb C）。前述的VOYAGER盘问[37]还包括收受绽放性旁路移植手术的患者，依据休养计策（开摈弃术与腔内手术）进行的亚组分析夸耀，开摈弃术休养后阿司匹林+利伐沙班组的要害出血发生率相对较低。尽管存在不同的出血界说，VOYAGER盘问中的总体出血率（阿司匹林+利伐沙班组为2.7%，阿司匹林组为1.9%）比BOA 盘问低得多（VKA组为9.5%，阿司匹林组为4.1%），这使得阿司匹林+利伐沙班的推选级别高于VKA。然则过失是此盘问未按移植物类型进行分层盘问。
4 转头及预测
当作ESVS初次发布的血管疾病抗血栓休养临床实践指南，对LEAD患者的抗血栓计策进行了全面的更新与转头。在指南制定经由中发现，缺少对于生涯质地评估、经济效益分析和患者自我阐述的盘问，这在夙昔的盘问联想中需要取得心疼。一些缺血/出血风险高的复杂情况需要多学科参与，如期评估抗血栓药物的选拔也相配要紧。此外，很多盘问中MACE和MALE的界说不解确况且在不同的教养中有所不同，摈弃了这些盘问之间的对比。我国干系的临床盘问还很是匮乏，该指南也提倡了一些建议，包括：⑴ 联想以患者为中心的抗血栓休养教养；⑵ 圭臬化抗血栓休养RCT的复合至极事件如MACE和MALE；⑶ 加强履行更多的RCT盘问。在夙昔，但愿能有基于我国东说念主口的高质地把柄来优化LEAD患者的抗血栓处治。
利益谋害：通盘作家均声明不存在利益谋害。 作家孝敬声明：杨璞精致著述想路、尊府会聚、著述撰写与修改；盛昌精致尊府会聚、著述撰写与修改；王伟精致著述想路；黄建华精致著述率领及修改。通盘作家阅读并答应最终的文本。
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（本文剪辑 姜晖）
本文援用圭表：杨璞, 盛昌, 王伟, 等. 欧洲血管外科学会2023版《血管疾病抗血栓休养临床实践指南》解读—下肢动脉硬化性疾病[J]. 中国平凡外科杂志, 2023, 32(6):815-823. doi：10.7659/j.issn.1005-6947.2023.06.002
Cite this article as: Yang P, Sheng C, Wang W, et al. Interpretation of the European Society for Vascular Surgery （ESVS） 2023 Clinical Practice Guidelines for Antithrombotic Therapy in Vascular Diseases — atherosclerotic lower extremity arterial disease[J]. Chin J Gen Surg, 2023, 32(6):815-823. doi：10.7659/j.issn.1005-6947.2023.06.002
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